GELİR BİLDİRİM FORMU

MÜKELLEFİN ADI SOYADI :

VERGİ DAİRESİ :

VERGİ SİCİL NO :

1-GAYRİ MENKUL SERMAYE İRADI VAR ( ) YOK ( )

A-Mesken kira gelirleri

Bulunduğu yer emlak değer kira süresi kira tutarı

a-

b-

c-

B-İşyeri kira gelirleri

Bulunduğu ver emlak değeri kira süresi kira tutarı

a-

b-

c-

Not:İş yeri kiraları için kiracıdan stopajla ilgili doküman alınacak

2-MENKUL SERMAYE İRADI var ( ) yok ( )

a-repo gelirleri :..................................................... TL

b-mevduat faizi :......................................................TL

c-sermaye.sirk.kar payı:..................................................... TL

d-tahvil bono faizi :......................................................TL

e-Döviz geliri :......................................................TL

Not:Gelir veren kurumdan doküman alınacak

3-ÜCRET GELİRLERİ: var ( ) yok ( )

a- Tek işverenden :.........................................TL

b- Birden fazla işverenden :.........................................TL

4-SAİR GELİRLER

a-

b-

c-

Ticari zirai ve serbest meslek kazancımın dışında yukarıda belirtilen gelirler tarafımdan elde edilmekte olup yıllık gelir vergisi beyanımın tesbitinde dikkate

Alınmasını rica ederim

............/............./ 2001

(isim ve imza)