İSTANBUL

11781157 sigorta sicil numarası ile son .......................... iş yerinde çalışmakta iken 30/04/2001 tarihinde işten ayrıldım.

506 sayılı kanunun/Sosyal Güvenlik Sözleşmeleri’nin ilgili maddelerine göre tarafıma

yaşlılık / malüllük sigortası yönünden tahsis yapılmasını arz ederim 28/05/2001

SİGORTALININ

Adı – Soyadı :

İMZASI :

Parayı almak istedigim yer :

Banka şubesi :

Bağlanacak aylığıma mahsuben

Avans : ( ) istiyorum

: ( X ) istemiyorum

EKLERİ

1-Nüfus kağıt örneği

2-Beyan ve taahhüt Belgesi

3-Fotoğraf ( 2 adet )

İKAMATGAH ADRESİM.