| BİLGİ FORMU | |||||||||||||
| İŞVERENİN ADI-SOYADI(ÜNVANI) | |||||||||||||
| Ait olguğu | yıl ve ay | ||||||||||||
| işyeri cicil no | |||||||||||||
| SIRA | SİGORTALININ | ||||||||||||
| NO | Sigorta sicil no | Adı soyadı | prime asa | günlük | eksik bildirilen | eksik bildirme | degerlendirme | ||||||
| kazanc | gün sayısı | nedeni | sonucu | ||||||||||
| Bilgi formuna :ilişik olduğu ay içinde (30 ) günden az çalışan süreleri kanıtlıyan belgelerin aslı | veya tasdikli | otokopil | |||||||||||