|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SOSYAL SİGORTALAR |
|
|
|
KURUMU |
|
|
|
ilk |
|
Sigortalı Sicil numarası |
|
|
|
|
|
c
d |
|
|
SİGORTALI İŞE GİRİŞ
BİLDİRGESİ |
|
tekrar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-Nüfus
Cüzdan seri no: |
|
|
|
|
8-Doğum yeri |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-Memis no |
|
|
|
|
9-Doğum
tarihi (gün ay yıl) |
|
|
|
|
|
Fotoğraf |
|
|
|
3-soyadı |
|
|
|
|
|
10-cinsiyeri |
|
erkek |
|
|
|
kadın |
|
|
|
|
|
|
4-ilk Adı |
|
|
|
|
|
11-Uyruğu |
|
|
|
TC |
|
|
Yabancı |
|
|
|
|
5-Adı |
|
|
|
|
|
12-Nüfusa |
İL |
|
|
|
|
|
|
|
cilt No |
|
|
|
|
|
|
|
6-Baba Adı |
|
|
|
|
kayıtlı |
|
İlce |
|
|
|
|
|
|
Aile sıra No |
|
|
|
|
|
|
7-Ana adı |
|
|
|
|
|
olguğu
yer |
Mah/köy |
|
|
|
|
|
Sıra no |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kurumun adı |
|
|
|
|
|
|
Sicil/Sandık No |
|
|
|
|
|
|
13-Diğer sosyal güvenlik
kurumlarından gecen hizmeti versa |
|
T.C Emekli Sandığı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ait Sicil/Sandık no |
|
|
|
|
Bağ-Kur |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Diger..................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14-Bu işyerine Girmeden
önce Sigortalı olarak |
|
|
İLİ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
çalışmış ise son işyerının |
|
|
Adresi |
|
|
|
|
|
15- vergi kimlik no |
|
|
|
|
Sigortalının İkametgah
Adresi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sigortalının İmzası |
|
|
|
16-Yukarıda yazılı
hususların gerçeğe uygun oldugunu ve olabilecek |
|
........../........../......... |
|
|
|
| |
degişiklikleri derhal
Kuruma Ve işverene beidigecegimi beyan ederim |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17-Sigortalının İşe
başlıyacağı/Başladığı Tarih |
|
|
18-Sigortalı
İş kanununun 25 inci Maddesine Göre Çalıştırılıyorsa |
|
|
( Gün,Ay,Yıl ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Eski Kükümlü |
|
|
|
Sakat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19- İ Ş Y E R İ N İ N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İLİ |
|
|
|
|
|
Sicil Numarası |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ünvanı |
|
|
M |
İş kolu |
|
|
Şube |
|
sıra No |
|
|
il
kodu |
ilçe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adresi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20-Yukarıda yazılı
hususların sigortalının nüfus hüviyet cüzdanındaki ve |
|
İş
vererenin İmzası ve varsa |
|
|
|
|
beyan ettiği resmi
belgelerdeki kayıtlara uygun bulunduğunu ve |
|
mühür ve kaşesi |
|
|
|
|
doğru olduğunu,adı
geçeniş yerimizden ayrıldığında Kuruma usılüne |
|
|
|
|
uygun bildirecegimi beyan eder
onaylarım |
|
|
......../......./......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ek:Nüfus Cüzdan örneği |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|