| İŞ YERİ KAZA BİLDİRİM FORMU | |||||||||||||||
| İ | |||||||||||||||
| Ş | BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ SİCİL NO : | ||||||||||||||
| Y | |||||||||||||||
| E | ÜNVANI | : | |||||||||||||
| R | |||||||||||||||
| İ | ADRESİ | : | |||||||||||||
| N | |||||||||||||||
| İ | İŞÇİ SAYISI | :ERKEK | KADIN | ÇOÇUK | |||||||||||
| N | |||||||||||||||
| KAZA TARİHİ | : | ||||||||||||||
| KAZANIN MEYDANA GELDİĞİ BÖLÜM | : | ||||||||||||||
| KAZA GÜNÜNDE İŞ BAŞI SAATİ | : | ||||||||||||||
| KAZANIN ORTAYA CIKARDIGI TAKRİBİ | : | ||||||||||||||
| MADDİ ZARAR | : | ||||||||||||||
| kazazede | ADI SOYADI | : | |||||||||||||
| veya | |||||||||||||||
| kazazede | SİGORTA SİCİL NO | : | |||||||||||||
| lerin | |||||||||||||||
| YAŞI | : | ||||||||||||||
| İŞE GİRİŞ TARİHİ | : | ||||||||||||||
| ESA İŞİ | |||||||||||||||
| KAZA ANINDA YAPTIGI İŞ | |||||||||||||||
| : | |||||||||||||||
| ÖLÜ | AGIR YARALI | UZUV KAYBI | HAFİF YARALI | ||||||||||||
| KAZA SONRASI ÖLÜ YARALI SAYISI | : | ||||||||||||||
| KAZA SONUCU YARALANAN İŞCİLERDEN | 1 GÜN | 2 GÜN | 3 GÜN | DAHA FAZLA | |||||||||||
| İSTİRAHAT ALANLARIN SAYISI | |||||||||||||||
| ŞAHİTLERİN Adı soyadı | |||||||||||||||
| : | |||||||||||||||
| kazanın sebebi oluş şekli: | |||||||||||||||
| iş veren veya vekilinin | |||||||||||||||
| adı soyadı imzası | |||||||||||||||
| NOT:İşverenler iş yerinde meydana gelecek kazaları en geç kazadan sonra iki gün içinde bölge müdürlüğüne bildirmek zorundadırlar İş kanunu (Madbe 73-101) | |||||||||||||||