619 sayılı KHK'nin geçici 1 inci maddesi hükmü gereğince
		Ticaret/Sanayi Odası ve Vergi Dairesince şirket ortakları için tanzinm ve  edilecek
				borclanma hizmet belgesi
	Sigortalınan adı soyadı			:
	Doğum yeri ve Tarihi			:
	Mesleği			:
			I BU KISIM VERGİ DAİRESİNCE DOLDURULACAKTIR
	TC							Tarih:...../...../2001
	............................		DEFTERDARLIĞI
	............................		Vergi Dairesi
				BAĞ-KUR..........................İL MÜDÜRLÜĞÜNE
		Ticari veya Serbest Meslek kazancı dolayısı ile gerçek veya basit usulde vergi mükellefinin:
		Vergi  Hesap (sicil ) no			Başlama Tarihi			Bitiş Tarihi
		....................................            ...............................                 ...............................
		....................................            ...............................                 ...............................
		....................................            ...............................                 ................................
		..................................................'a ait yukarıdaki Bilgilerin Vergi Dairemiz kayıtlarına
		uygun ulduğunu tasdik ederiz
		Onaylıyanın
		Adı Soyadı		:..............................................   İmza ve Mühür
		Ünvanı		...............................
		II BU KISIM TİCARET /SANAYI ODASINCA DOLDURULACAKTIR
			BAĞ-KUR................................			İL MÜDÜRKÜĞÜNE
	Mesl.Kur.Ünv		Kayıt Tar.ve Sic.No			Bitiş Tarihi		Yön.Kur.Kar.Tar.Sayı
	.........................  ..............................                 ..../....../2001							....../..../2001.............
	I.YETKİLİ						II. YETKİLİ
	Adı ve  soyadı						Adı ve soyadı
	Görevi						Görevi
	İmzası						İmzası
					MÜHÜR
					...../..../2001